Bulletin d'inscription

NOM :

PRENOM :

ADRESSE :

CODE POSTAL :                  VILLE :

N° de Tél :               Adresse @ :

CLUB ou ASSOCIATION :

MARQUE DE LA VOITURE :

PUISSANCE :

ANNEE :

PARTICIPE A LA 11^ème MONTEE DE LA ROCHEPOT:

Tarif par voiture pour une personne : 80€ (comprend l’engagement + le plateau-repas du midi + le repas du soir + une plaque ou 57€ par voiture pour une personne (comprend l’engagement + le plateau-repas du midi + une plaque.

Repas supplémentaire : Plateau du midi 14€, repas du soir 26€ Sur Réservation.

Inscription jusqu’au 6 Avril 2023, Chèque à l’ordre de l’AJPA à renvoyer avec la fiche d’inscription à : Jean Pierre Aubert 7 rue de la 1ere Armée Française 21230 ARNAY LE DUC

Pour tous renseignements : Tél 03.80.64.37.09.

Engagement de 80€ x

Engagement de 57€ x

Plateau-repas du midi : 14€ x

Repas Supplémentaire du soir : 26€ x

Décharge de Responsabilité :

Je soussigné ………………………..m’engage à respecter le règlement de la manifestation dont je reconnais avoir pris connaissance le réglement.

J’ai bien noté en outre que, en tant qu’organisateur l’AJPA est assurée lorsque sa responsabilité est engagée vis-à-vis d’un tiers dans l’enceinte de la manifestation et uniquement dans ce cas.

Sur le parcours, la liaison, et du point de départ, je suis personnellement responsable de tout dommage, tant matériel, que corporel que je pourrais causer.

Je m’engage de respecter le code de la route (vitesse et sécurité)

Date et mention manuscrite (Lu et Approuvé) et Signature

Fait a …………………………………Le

Signature :

A renvoyer avant le 6 Avril 2022 : accompagné de votre règlement à l’ordre de l’AJPA à l’adresse suivante : AJPA Chez Jean Pierre Aubert 7 rue de la 1ere Armée Française 21230 ARNAY LE DUC Tél 03.80.64.37.09